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醫學保健、藝術、類型文學
光碟詳情
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| 商品編號： | DCF3236 | |
| 商品名稱： | 世界醫療制度 出版公司:時報文化 作者:孫曉明 類型:醫學保健-公共衛生 PDF電子書 繁體中文版 | | | 語系版本： | PDF電子書 繁體中文版 | |
| 運行平台： | PDF電子書,沒有任何平台限制,終身使用 | |
| 更新日期： | 2025-09-01 | |
| 光碟片數： | 1片CD光碟 | |
| 銷售價格： | $100元 | |
| 熱門標籤： | 世界醫療制度
時報文化
孫曉明
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公共衛生
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世界醫療制度 出版公司:時報文化 作者:孫曉明 類型:醫學保健-公共衛生 PDF電子書 繁體中文版
商品資料
作者：孫曉明
出版社：時報文化出版企業股份有限公司
出版日期：2020-11-25
課程類型：醫學保健>公共衛生
ISBN/ISSN：9789571384108
內容簡介
《世界醫療制度》站在多學科的理論高度，全面闡述醫療制度結構及其健康決定因素，歸納世界醫療制度的基本模式與選擇，同時，分別系統比較有代表性的12個已開發國家與地區、18個開發中國家的醫療制度模式特徵、發展過程、改革措施與績效評價等差異，並總結不同發展程度國家醫療制度改革的共性特點、經驗啟示與發展趨勢，反思這些國家是如何應對和解決世界普遍性的難題，對於探索如何完善新醫改的道路，極具啟發價值。
│內容提要│
《世界醫療制度》一書分為總論、已開發國家與地區醫療制度特點、已開發國家與地區醫療制度、開發中國家醫療制度特點、開發中國家醫療制度5大篇，共21章。
第一篇總論涵蓋6章內容，基於多學科角度分析了世界醫療制度建立的理論基礎，並宏觀地介紹世界社會經濟發展與健康狀況，全面闡述醫療體系的制度結構及其健康決定因素，同時歸納世界醫療衛生制度的基本模式與選擇、社會醫療幫困救助制度政策，以及不同發展程度國家醫療制度改革的共通特點與趨勢。
第二、三篇主要集中論述已開發國家與地區的醫療制度，共涵蓋8章內容，先系統總結已開發國家政府在衛生服務市場中的作用、藥品管理基本政策及醫療費用控制模式等方面的特點，然後以國家衛生服務保障、社會醫療保險、商業醫療保險、儲蓄醫療保險、其他改良模式等5類主體制度類型劃分為主線，採取分鏡頭形式、有重點地、逐個深度剖析有代表性的已開發國家和地區（英國、加拿大、澳洲、瑞典、德國、法國、日本、波蘭、美國、新加坡、中國香港與臺灣）的醫療制度模式特徵，包括：醫療衛生政策體系的運行模式、發展過程、不同階段的改革措施與績效評價等，力圖詳盡地展現各個「流派」，旨在提煉不同已開發國家和地區的差異與特色。
第四、五篇主要集中論述開發中國家的醫療制度，共涵蓋7章內容，在對開發中國家的社會形態與結構界定基礎上，著重對「金磚五國」（BRICS，即巴西、俄羅斯、印度、中國、南非）醫療服務系統及其改革效果，進行比較研究，並概括開發中國家醫療服務和保障制度改革的經驗與啟示。同時，以「金磚五國」代表性引領國家，按區域分別詳盡、深入展示亞洲7國（中國、印度、泰國、越南、菲律賓、亞美尼亞、吉爾吉斯）、非洲3國（南非、埃及、摩洛哥）、歐洲4國（俄羅斯、匈牙利、捷克、保加利亞）、美洲4國（巴西、古巴、智利、墨西哥）等18個有代表性的開發中國家醫療制度的主要構成、特徵與未來改革價值取向等。作者簡介： 孫曉明
上海人。20世紀80年代上海醫科大學本科畢業，獲醫學士學位，從事臨床內科工作多年。1990～1997年赴英國留學，1993年獲英國里茲大學（University of Leeds）全科醫學碩士學位（M. Sc.）；1996年獲英國基爾大學（Keele University）衛生規劃與管理學博士學位（Ph. D），並留校任研究員（Research Fellow）。留英期間，加入英國皇家醫學會，開始參加國際學術會議，發表學術論文。2007～2008年，在美國哈佛大學公共衛生學院任研究員（Takemi Fellow），工作學習一年。1997年，被上海市人民政府招聘回國，在衛生行政部門從事管理工作；2000年晉升主任醫師。2005年，兼任復旦大學教授、公共衛生學院博士生導師、復旦大學附屬中山醫院教授、主任醫師；2013年兼任復旦大學全科醫學系博士生導師。同時兼任上海市醫學會副會長、醫師協會副會長、中華醫學會全科醫學分會副主任委員、上海社區衛生協會會長等職。
章節試閱
第二節臺灣醫療制度
臺灣位於中國大陸東南沿海，地處亞熱帶海洋中，共分6個直轄市、13縣3市。截至2013年，臺灣面積為3.6萬平方公里，人口總數約2,337萬。2012年臺灣居民的平均期望壽命為79.9歲，其中男性為76.7歲，女性為83.3歲。2011年人均GDP為37,403美元，人均衛生總費用達到2,479美元，衛生總費用占GDP的比例為6.6％。
臺灣自1995年3月1日開始實施全民健康保險制度，全民享受優質低價的公共醫療服務，曾被譽為全球典範，在17年間建立了廣覆蓋、高水準、高可及性、低保費與高民眾滿意度的健康保險制度。目前醫保覆蓋率達到99％，其餘1％未被覆蓋人群，主要為旅居國外者和受刑者。
一、醫療制度概況與特點
（一）衛生行政管理體制
臺灣的政權機構由總統府、行政院、立法院、司法院、考試院和監察院組成，政制採用行政、立法、司法、考試和監察五權分立、相互制衡的形式。行政院是最高行政機關，下設14部和8會3獨立機關1行1院2總處，衛生福利部便是其中之一。目前臺灣衛生行政組織可分為中央與地方（縣、市）兩級。在中央機關方面，行政院衛生福利部是最高衛生行政機關，負責衛生行政事務，並對各地衛生機關負有業務指導、監督和協調的責任。地方衛生機關方面，直轄市及各縣市政府設有衛生局，負責推動轄區各項醫療衛生業務，各衛生局在鄉鎮區則設有衛生所，並在偏遠地區設立衛生室。目前臺灣共有22個衛生局，360個衛生所及12個健康服務中心。
衛生福利部（以下簡稱衛福部）設有主任祕書室、綜合規劃司、社會保險司、社會救助及社工司、長期照顧司、護理及健康照顧司、保護服務司、醫事司、心理及口腔健康司、中醫藥司、秘書處、人事處、政風處、會計處、統計處、資訊處、法規會、附屬醫療及社會福利機構管理會、全民健康保險會、全民健康保險爭議審議會、衛生福利人員訓練中心、國民年金監理會、國際合作組、公共關係室、科技發展組、國會聯絡組等業務單位。所屬機關則包括：中央健康保險署（National Health Insurance Administration, NHIA）、疾病管制署、國民健康署、食品藥物管理署、社會及家庭署及27家署立醫院、13家社會福利機構、1所國家中醫藥研究所。
值得指出的是，成立於1999年的財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱「策進會」）是臺灣醫院管理的另一個重要部門，由衛福部、醫師公會、醫院協會、私立醫療院所協會共同出資建立的財團法人結構。職能主要包括3個方面：(1)受衛福部授權，負責醫院評鑑（等級評審）；(2)推進醫院的醫療品質管理、輔導醫院經營管理；(3)開展醫務人員的培訓。
（二）醫療服務提供機構
臺灣的醫療機構包括醫院和診所，從近15年的發展趨勢來看，醫院朝著集約化、規模化的方向發展，診所正逐步增加。醫院數量從1999年的787家減少到2009年的514家，而診所從15,322家增加到20,122家，具體分類見表14-2-1。
醫院的分類通常按等級或權屬性質，進行劃分。按等級劃分，醫院經策進會評鑑後分為：醫學中心、區域醫院、地區醫院3個等級，分別占醫院總數的4.5％、16.5％和79.0％。其中，醫學中心均為甲類教學醫院；區域醫院分甲類教學醫院、乙類教學醫院和非教學醫院3個等級；地區醫院分為乙類教學醫院和非教學醫院2個等級。按權屬性質劃分，醫院分為公立醫院與私立醫院。公立醫院由政府投資興辦和經營，主要包括：署立醫院、市立醫院、公立醫學院附設醫院、軍方醫院和榮民醫院等；私立醫院主要包括：財團法人醫院、宗教財團法人醫院和醫師私人成立的醫院等。20世紀90年代以來，在私立醫院要求公平競爭的強烈呼聲下，公立醫院的運行機制，得不到民意的支持，迫使政府對公立醫院的預算補助逐步減少，公立醫院的財務壓力大大增加。為此，衛福部採用整並、委託經營、行政法人化等手段，進行公立醫院多元化經營計畫。
（三）醫療衛生體制的特點
1. 衛生行政部門既負責醫藥衛生服務提供，又負責服務籌資
臺灣衛福部下設國民健康署、疾病管制署、食品藥物管理署、醫事司、護理及健康照顧司等機構，對全社會的醫療衛生服務、食品藥品經營進行監督管理，並直接管理27家署立醫院。還設有中央健康保險署（以下簡稱健保署），專司統一的健康保險基金籌集、支付和管理，而且由財政承擔的公共衛生服務經費，也透過該署自上而下的系統統一核實撥付。另外，還專門設立長期護理保險籌備小組，研究建立長期護理保險制度。由此看來，臺灣的衛生行政管理體制，是高度統一的「大衛生」體制，且立法機構已明確。
2. 醫療衛生服務提供主體多元化，且以社會資本辦醫為主
目前臺灣已形成多元化辦醫格局，且社會力量辦醫呈現出良好的發展趨勢。2009年，公立醫療機構個數占醫療機構總數的2.7％（公立醫院占醫院總數的15.6％，公立診所占診所總數的2.3％），床位數占總床位數的29.7％；私立醫療機構個數占97.3％（私立醫院占醫院總數的84.4％，私立診所占診所總數的97.7％），床位數占總床位數的70.3％。具體數據見表14-2-1。
3. 醫療衛生服務籌資由中央健康保險署統一管理
1995年，臺灣在整合十多項醫療保險保障制度的基礎上，建立了強制性的全民健康保險制度，目前已覆蓋99％的人口。該制度由健保署作為唯一的保險人，統一經營管理。健康保險費由雇主、雇員共同繳納，政府給予適當補助，並重點照顧沒有繳費能力的參保人，同時將菸品健康福利捐等作為補充來源。健康保險支出占衛生總費用的比重，逐步上升，從1994年的39.8％，提高到2008年的53.6％，而民間支出（包括：個人、企業補充保險支出）所占比重從44.9％下降到40.8％，政府預算直接用於公立醫療機構的支出所占比重，從15.2％下降到5.6％。除了健康保險基金以外，健保署還承擔傳染病防治等公共衛生專案資金的統一審核、支付、管理。
4. 健康保健付費方式是引導患者就醫、調控資源流向的「指揮棒」
臺灣的全民健康保健給付範圍，既保大也保小，無論是西醫、中醫還是牙醫的門診、急診、住院、復健、護理、居家照料等醫療服務，均在保險的給付範圍內，患者僅需要負擔部分費用，特約醫療機構占全國醫療機構的92％。在支付方式上，以總額預算下的按量計酬為主，同時配合採取診斷相關分類等其他支付制度。在支付標準上，向基層醫療衛生機構傾斜、向經過轉診的患者傾斜、向不住院或住院時間短的患者傾斜，從而引導患者就近、就便、在診所等基層醫療衛生機構就醫，引導逐步建立逐級轉診制度，引導醫病雙方共同控制住院床日，從而合理配置醫療衛生資源。
5. 政府補助重在補助需求方，對供方的直接補助逐步減少
在實行全民健康保健制度以前，由於只有60％左右的人參加了各項醫療保險，尚有40％的人需要自費看病，為保證這些人看病不至於太貴，各級政府都興辦了公立醫院，醫院的基本建設、設備購置以及錄用人員的基本薪資所需資金，由政府財政給予補助。但是，實行全民健康保險以後，由於該制度的覆蓋面達到99％以上，醫療費用均可按規定的給付範圍和標準給予補助，且對公立醫院、私立醫院在支付標準上一視同仁，私立醫院為公立醫院帶來很大的競爭壓力。在這種情況下，臺灣的公立醫院也透過改制、合併、委託經營、BOT等形式，從1995年的95家減少到2009年的80家。同時，各級政府的醫療衛生支出主要用於對低收入族群、退伍退役軍人等參保繳費的補助，逐步壓縮並減少對公立醫院的直接補助，現在各級政府對公立醫院的補助，主要是一次性建設的投入。
6. 以醫療品質評價為手段，推進醫院服務品質乃至整體管理水準的提高
從1978年起，臺灣衛福部即開展醫院品質評鑑工作，近年來更注重體現以病人為中心，主要對醫院的照顧措施執行情況，包括：對患者的生理、心理、社會及經濟狀況的情況、對本院無法救治病人的後續處理措施、尊重病人及其家屬情況、對文化及個人差異的照顧情況等，進行評鑑。這一系統性、規範性的工作，有力地促進公私醫院努力推進醫院的品質管理和文化建設，促進醫院以病人為中心，優化服務流程，盡心盡力為病人提供服務和便利性。
另外，臺灣還建立起互聯互通的醫療衛生資訊系統，為醫療機構內部管理以及政府對醫療機構監管，提供良好的資訊平臺。
二、全民健康保險制度
（一）全民健康保險制度概述
1. 全民健康保險制度發展歷程
(1) 舊健康保險
臺灣舊健康保險制度，可歸納為3大類，即：勞工保險（以下簡稱「勞保」）、公務人員保險（以下簡稱「公保」）及農民健康保險（以下簡稱「農保」）。勞工保險在臺灣以行政院勞工委員會為中央主管機關，各縣市政府為地方主管機關，業務則委託勞工保險局辦理，並設立勞工保險管理委員會監督其保險業務；被保險人為勞工，以所屬事業單位或團體為投保單位。公務人員保險體系以考試院為主管機關，由財政部所屬的中央信託局保險處，負責承保業務，並由考試院等機關組成公務人員保險監理委員會，監督其保險業務；其中公務人員（含家屬及退休人員）以任職機關、私立學校教職人員（含家屬及退休人員）以所屬學校為投保機關。農民健康保險以內政部為中央主管機關，在地方以省（市）政府及縣（市）政府為地方主管機關，其業務由委託管理局辦理，並由內政部設置農民健康保險監理委員會，監督其業務；被保險人為農民，並以其基層農會為投保單位。
舊健保制度雖然屬於社會保險，但制度差異很大，實施的時間也不統一，從1950年3月頒布《勞工保險辦法》開始舉辦勞工保險，實施全民健康保險（以下簡稱全民健保）前，已有將近45年的歷史。在此之前，政府針對不同的對象，陸續開辦13 種社會保險，其中退休人員保險、退休公務人員疾病保險、私立學校退休教職員保險及私立學校退休教職員配偶疾病保險等4 種保險，在1994年合併為退休公教人員及其家屬疾病保險。同時，對每一種保險的承保對象，不斷調整擴大，因此被保險人數隨著保險對象範圍的擴大與總人口數增加，而逐年增加，至1994年底，總計各種保險的被保險人數共有12,172,080人，占當時總人口數的57.08％，詳見表14-2-2。自1995年3月1日實施全民健保（一代健保）之後，上述保險中屬於綜合保險的公保、勞保、農保、私立教職人員保險及退休人員保險等，均將醫療給付併入全民健保，其餘5種保險全部併入全民健保。
(2) 全民健保
?一代健保。隨著臺灣經濟持續快速發展，人均收入逐年提高，在人們物質生活日益富足的基礎上，對身心健康的重視程度，日益提高。同時在臺灣的政體方面，社會福利、社會保險等關乎社會穩定的問題，便一一浮現，對以往各種社會保險制度的檢討及對全民健保的需求，便應運而生。此外，人均期望壽命逐年增長，臺灣逐漸步入高齡化社會，老人的健康維護，日益受到重視與關切。在1995年，全民健保實施之前，還有900多萬人口沒有健康保障，其中多為14歲以下的兒童及65歲以上的老人，這對於家庭及個人造成極大的負擔。顯而易見，醫療保障問題成為社會福利需求的核心。基於此，配合前述經濟增長與政府財政的支持，一代健保成為全民健康保險制度的最佳「催生劑」。
臺灣實施城鄉一體的全民健保時，遵循階段性、優先性、強制性、團體性等原則。階段性指將無醫保人員分期、分批納入醫療保險，避免對醫療服務體系和雇主、政府帶來較大負擔。優先性指首先將低收入、身障等弱勢群體納入全民健保，以社會保險取代社會救助，以便監督醫療品質和防止浪費；優先將正式職工群體納入健康保險，以防止正式職工以居民的身分參保。強制性指為了避免「逆向選擇」（即參加健康保險的主要是身體狀況差的人，導致保險收支不平衡），規定凡是在臺居住6個月以上的居民，一律強制投保。團體性指職工及其無工作的家屬，以工作單位為單位集體參保；其他居民以社區為單位集體參保。這樣一是為保證保險的全覆蓋，二是為減少行政成本。繳納的保險費與收入、家庭規模、家屬人數等有關。全民健保由個人、雇主及政府三方共同負擔保險費用。為保障全民健保順利推行，臺灣立有《全民健康保險法》，子法規有2種，還有全民健康保險相關作業規範58種。行政院衛生署（現衛福部）是全民健保的主管機關，中央健康保險局（現健保署）是主管機關設置的具體業務機構。全民健康保險醫療服務涵蓋西醫、中醫及牙醫門診醫療服務、住院醫療服務及預防保健、分娩等專案。
臺灣全民健保自1995年實施以來，獲得巨大的成就，解決了臺灣的醫療保險問題。全民健保將全民納入醫療服務覆蓋率高、給付差異小、醫療服務特約率高的健康保險體系，不但解決臺灣部分貧困交迫、體弱多病的弱勢族群的困境，且使得全民健保成為臺灣民眾滿意程度最高的一項社會政策。
?二代健保。臺灣全民健保實施以來，醫療服務品質不斷提高，民眾平均壽命不斷延長，民眾對全民健保的滿意程度越來越高，從1995～2005年，一路從65.4％上升到72.3％，最後達到78.5％。然而，在人們普遍叫好的同時，全民健康保險也出現令人擔憂的問題與挑戰，如：保費結構的公平性問題、消費者有效管理機制的缺失等問題，日益凸顯，財務也出現危機，缺口不斷擴大。諸多問題使得「一代健保」逐步走到火線的邊緣，政府不得不對全民健保的資源配置及決策流程，進行進一步的改革與調整。
臺灣全民健保改革自2001年開始規劃，歷經周折，終於在2006年1月依次通過行政院會及立法院的審議。2010年4月8日，行政院正式通過《全民健康保險法修正草案》（「二代健保」），並於2011年1月4日經立法院通過。與一代健保相比較，二代健保主要有以下不同，見表14-2-3。
推薦序
桂永浩教授
復旦大學副校長暨復旦大學上海醫學院院長
2015年5月
在第三次衛生革命來臨並逐漸被納入政府議程之際，2013年《世界衛生報告》提出了「全民健康覆蓋」（Universal Health Coverage, UHC）的時代主題，目標確保所有人都獲得其所需要的、可支付的衛生服務，希望各國在整個國家和地區內部減少健康領域的不平等，並作為可持續發展和減貧的關鍵組成部分。
作為一項基本的社會經濟制度，醫療制度是與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向有密切關係。我們清楚地認識到，當前我國正處在完善社會主義市場經濟體制的重要轉型期，在工業化、城市化、新型城鎮化快速推進的背景下，中國醫改面對「看病難、看病貴」問題，依然存在著3個矛盾：一是居民高水準醫療需求與國家承受能力有限的矛盾；二是居民就醫需求與醫療服務供給的錯位性矛盾；三是醫務人員滿意與老百姓滿意之間的衝突性矛盾。有效破解這些矛盾的新思路是加強源頭治理、體系建設，透過改變醫療衛生服務模式和民眾就醫行為，真正從以「疾病」為中心、轉向以「健康」為中心，回歸百姓渴望獲得更高健康水準的原點目標與終極訴求。
雖然任何國家的衛生體制與保障，都與其政治制度、經濟水準及傳統歷史文化等「本土」因素，有著內在邏輯聯繫，但面對醫改世界性難題，中國醫療領域的問題，可能在一些已開發國家的某個階段曾經出現過，或目前某些處於轉型期的開發中國家正以不同形式或程度存在，如：如何處理好經濟發展與衛生投入的關係以及衛生資源配置的均衡、建立有序的分級診療制度等，這需要我們以全球視野去研究和掌握醫療衛生服務和保障制度發展的規律性，廣泛吸取世界不同發展水準國家的有益經驗，並把這些經驗與中國國情、與上海實際結合。
孫曉明博士的這本著作《世界醫療制度》，站在多學科的理論高度，全面闡述醫療制度結構及其健康決定因素，歸納世界醫療制度的基本模式與選擇，同時，分別系統比較有代表性的12個已開發國家與地區、18個開發中國家的醫療制度模式特徵、發展過程、改革措施與績效評價等差異，也總結不同發展程度國家醫療制度改革的共性特點、經驗啟示與發展趨勢，反思這些國家是如何應對和解決世界普遍性的難題，顯然這對於當前我們探索如何完善新醫改的道路，極具啟發價值。
這裡，提出3個層面的具體問題供各位讀者朋友探討、交流。
第一個問題是從宏觀層面出發，如何對醫療衛生領域政府與市場的關係進行有效制度安排呢？這個問題全世界都沒有答案。對正處在轉型攻堅期的中國來說，對這個問題的掌握更為敏感，稍有不慎可能影響整個國家社會經濟轉型的進程。在已開發國家中，英國國家衛生服務制度強調「計畫干預」；美國實行商業健康保險制度，重視「市場調節」；在「金磚五國」（BRICS）中，中國和巴西主要建立在「國家宏觀控制」的基礎，加以「適度市場調節」；印度和南非主要依靠「市場自發調控」；俄羅斯是「市場激勵」和「國家調控」共同推動，但BRICS之間衛生績效改善幅度差異明顯，且與本國收入水準關聯不大，這說明衛生服務與保障體制發展是有規律可循的。
對中國醫改來說，目前到底市場化過度、還是市場化不足呢？我以為這兩方面都存在，過度表現在於：公立醫院補償機制不健全、藥品生產經營混亂與價格虛高等，公平性問題隨之而來；不足表現在於：勞動技術價值無法體現、機構審核與人員流動障礙等，導致服務效率低下。對於新醫改保障的基本醫療衛生服務，帶有公益性質的公共或準公共產品，仍需強化政府主導，同步著力解決內部市場化失靈與不足現象；對於健康服務產業發展，如：社會辦醫與高端醫療服務、商業健康保險、生物醫藥與資訊技術等領域，可以選擇更多地依靠市場干預，以滿足群眾多樣化健康服務需求。
第二個問題是從中觀層面出發，衛生服務與醫療保障的行政管理體制應朝什麼方向發展呢？日本、德國等社會健康保險制度國家在21世紀初，將衛生與保障職能合併，有利於政府對衛生服務提供、醫療保險及其監管進行集中統籌。而處在發展中的金磚國家，印度根據本國國情建立了綜合性衛生行政管理體制，即國家衛生與家庭福利部；巴西也建立了集「醫療、醫保和藥品合一」的「大衛生部制」的行政管理體制。由於我國衛生管理與醫療保障處於相對「割裂」狀態，如：醫保分散在衛計委、人保、食藥監、民政等多個部門，容易造成政出多門、資源浪費。相關部門更多從本位利益角度推進孤立式改革，未能有效整合成以患者健康為中心的、連續的、協調的系統，這對整個醫療衛生體系的效率和品質是不利的。如果能夠藉助全面深化改革的形勢潮流，屏棄利益固化的藩籬，在理順醫療衛生保障管理體制上，優先取得一定的突破，在「大部制」理念的格局下，對於我們推進醫療、醫保和醫藥領域的協同、聯動改革，是否更為有利呢？
第三個問題是從微觀層面出發，在已開發國家已經較為成熟的家庭醫師與分級診療制度，能否也適用於開發中國家，並嵌入我國醫療衛生服務系統中呢？雖然，家庭醫師制度起源於歐美等已開發國家，可並非其專利，如：古巴政府從1984年開始在城鄉實行家庭醫師制，並於20世紀90年代推廣到全國。面對我國人口高齡化、持續改善健康需求與費用上漲，衛生資源配置需要策略性前移，鼓勵優質醫療資源向下，加強初級衛生保健（primary health care, PHC）體系建設，提高居民健康意識與能力，逐步實現本書中談到的從疾病保險向健康保險轉變，這樣服務就更具有效率，市民的就醫經濟負擔就能減輕。我國新醫改的政策行動是「保基本、強基層、建機制」，以構建有序有效的醫療衛生服務體系。社區全科醫師制度，可能是中國未來醫改的出路與方向。新醫改以來，上海全科醫師制度實施走在全國前列，獲得了一些進展，但仍然存在種種障礙與疑惑，如：如何提出有效政策，讓優秀醫師的擇業首選為社區全科醫師，使得老百姓患病就醫放心首選全科醫師，危重症、疑難雜症才由全科醫師轉到大醫院找專科醫師？又如：怎樣使全科醫師服務的醫保支付方式，由「論件計酬（專案）後付制」改革成世界先進的「論人計酬預付制」，從而實現定點醫療、社區首診及逐級轉診的醫療秩序和制度？再比如：區域醫療聯合體的內部利益導向機制如何構建等。
上述這些問題能夠在本書中，尋找到一些有力的證據或合理的路徑嗎？是已開發國家的經驗舉措更可靠，還是開發中國家的實踐規律，更值得我們借鑑呢？我們需要從哪裡尋找更科學和更有力的證據，來支持政府下決心推進上述的改革呢？如果有興趣的讀者朋友，可以查閱本書2005年第一版以及2012年的再版《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》，同時與這本《世界醫療制度》一起閱讀，不同的讀者或許會得出不同的感受。
孫曉明博士秉承令人嘆服的國際化視野，長期對國際醫療制度改革與發展趨勢的敏銳觀察及其追蹤思考，特別是近年來對開發中國家的聚焦研究，本書系統地增補大量最新的客觀資料、改革內容與實證分析後，全書顯得更加全面、豐富與精細，無論對政策制定者、學者，乃至許多社會公眾而言，或許可以對我們每個人心中的新醫改實踐道路，提供某些有價值的依據。因此，我很樂意為這本即將面世的新著作序，也歡迎各位讀者朋友，把你們閱讀後的想法與觀點與作者交流，和我們一起思考、設計更為理性和科學的模式，推進上海乃至中國的新醫改，積極為政府相關決策部門獻策，為中國能夠早日建立一套科學合理的醫療制度作出貢獻。
作者序
【前言】
鑑於我國國情，層級較高的衛生單位管理者，絕大多數由醫學專家擔任。他們每一個人從臨床醫師轉向管理單位時，心裡都糾結、掙扎過一陣子，那是因為醫師的職業有技術、有尊嚴，實在是很崇高。開始時，都認為從事衛生管理只是一種經驗，靠的是威信和權力，工作比較程式化和日常性，技術性比較低，我也不例外。20世紀80年代末期，從醫師走到衛生管理單位的時候，著實也痛苦了一陣子。
當我開始接觸衛生管理知識的時候，這種想法得到了根本的改變，從喜歡上這門學科，漸漸有些陶醉，甚至到了一發不可收拾的地步。1990年初，我幸運地獲得中英友好獎學金，前往英國，系統地學習和潛心研究這門學科。它展現給我的是一整套學之不盡、取之不竭的科學知識體系。我這才知道，原來世界上醫療體制和保險制度的研究、創新與實踐，也和藝術一樣具有多樣性、可變性和發展性，它是有「靈魂」的，充滿無窮的魅力。
經過多年的學習和積累，我在10年前編寫出版了專著《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》，並於3年前傾力完成再版修編工作，使內容更加新穎、全面，收到來自學界同道、醫改相關決策部門及讀者朋友的熱烈迴響和鼓勵。在再版工作期間，我得到復旦大學梁鴻教授的啟示而產生一個念頭：能否在此基礎上，針對開發中國家的醫療服務與保障制度，再做進一步的研究？受社會經濟發展水準所限，廣大的開發中國家是否也有經驗可談呢？基於以下幾個方面的考慮，我認為答案是肯定的。
首先，21世紀是生命健康科學的世紀。這一主題在微觀層面上，體現在基因技術迅速發展；在中觀層面上，新的診斷和治療能力大幅提高，諸如各種器官移植、導管、微創技術的迅速突破和普及，公共衛生的防控能力提高也進展迅速；而在宏觀層面上，則聚焦在醫療服務體系和醫療保險制度的設計、實踐和不斷地改革，臻至完善。在全世界191個主權國家中，沒有任何兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的。體制的建立與發展取決於國家國民的核心價值觀。醫療體制和保障制度改革也一樣，追求的目標是公平和效率，然而公平和效率只能兼顧，不能一致，否則世界上就不會有這麼多的制度存在，也不會有這麼多的爭論，使醫療改革成為世界難題。強調市場效率的美國制度和強調計畫公平的英國制度，是世界上許許多多制度中，最典型的兩個極端。他們目前改革大方向都是汲取對方的優點，堅守自己價值取向的底線，小步向中間靠攏。其他已開發國家和地區的體制，都在這兩個極端體制的中間，有代表性的是德國和加拿大，其他只是偏向程度不同。近10年，世界醫療改革總的取向是以強調計畫公平、強調政府責任占主導地位，主要原因是認為人民的健康權是生存權的一部分，為了公平對待這種生存權，可以犧牲一部分效率。
自20世紀90年代以來，開發中國家的經濟，總體上呈現持續、快速發展趨勢，實力明顯增強，如：亞洲的中國、印度等國家，在過去的10年中，經濟增長遠高於經濟合作暨發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development, OECD，簡稱經合組織）國家平均水準，開發中國家正大大地影響和推動世界利益局勢的大洗牌。有研究預測「金磚五國」將在2050年位列世界最強經濟體，因此，有理由相信，開發中國家的社會經濟發展與文明進步，會越來越受到國際關注與重視。在這樣的背景下，如果能站在更高的層級與座標，將開發中國家的醫療制度模式及改革進行全面、系統地展示與分析，我認為這符合未來時代的發展需求。
其次，從醫療衛生改革實踐角度來看，中國新一輪醫改已進入「深水區」與「利益衝撞區」，在立足本國國情的基礎上，需要吸收國際上已付諸實施且成效良好、具備可複製性、可推廣性的醫改理念或做法。對於諸多開發中國家而言，雖然國情各異，可是在同樣尚不發達的社會經濟條件下，都面臨屬性相似的命題，例如：經濟轉型、貧富差距拉大、人口多且流動性大、城鄉二元結構等，各國都在盡各自努力，嘗試不同的解決方案。也許這其中會蘊藏著適合我們借鑑的醫療改革經驗與規律。如本書提到的南非和埃及的醫療機構推行醫藥分開改革、大力發展商業健康保險；東歐和拉丁美洲的一些開發中國家推展家庭醫師制度，有效控制醫療費用的增長等。這些改革的實踐路徑，在我們構建有中國特色和時代特徵的醫療衛生體系時，亦具有很強的研究價值。
已開發國家的模式不能完全複製，開發中國家的路徑同樣需要修正。將兩者並行分析，互為參照，既能站在更高的起點上，又能進行更理性的思考。研究的視野越廣闊，展現的畫面就越客觀。當對開發中國家的分析進行到一定程度，這個想法促使我決定提煉兩方面的研究成果，整合成一本《世界醫療制度》。這些制度所蘊涵的價值取向與政治學和經濟學的理論，密不可分，植根於各自的社會經濟發展中，所以本書仍然從經濟學理論，輔以政治學觀點入手，以期深入探索能夠平衡兼顧公平與效率的醫療制度和改革方式。
應該提出的是，20世紀80年代以後的30年，是已開發國家和地區醫療體制和保障制度改革較為活躍的時期，各種理論和改革實踐，都能在這一時期得到充分體現，是當前模式演變和形成的基礎。所以本書從以往30年全世界相關的幾千篇文獻中，精選了最有借鑑意義的600 篇，結合我在英國、美國、加拿大、澳洲等10幾個國家、10年的留學生涯中身臨其境的觀察、體驗和研究，進行參考、歸納、分析。此外，還著重收集整理世界衛生組織（WHO）、聯合國兒童基金會（UNICEF）、世界銀行（World Bank）等官方性質的世界社會經濟發展與衛生統計資料，以及非政府組織（NGO）和研究機構出版的某地區或國家的健康調查報告與政策方案。
相對而論，由於經濟、制度變遷與文化、語言等多方面原因，開發中國家醫療體制狀況與改革的相關資料，明顯少於已開發國家，特別是一些經濟疲弱的已開發國家，在國際文獻報導中很難查閱到，對這本書的編寫帶來很大的困難，因此，在選取典型開發中國家時，本書以「金磚五國」為代表國家，遵循了代表性和區域均衡性結合的原則。
本書分為5大篇，共21章。第一篇總論，重點分析世界醫療制度建立的理論基礎，並宏觀地介紹世界社會經濟發展與健康狀況，全面闡述醫療體系的制度結構及其健康決定因素，同時，歸納世界醫療制度的基本模式與選擇、社會醫療幫困救助制度政策，以及不同發展程度國家醫療制度改革的共通特點與趨勢。第二、三篇集中論述已開發國家與地區的醫療制度，系統總結已開發國家政府在醫療服務體系中的作用、藥品政策及醫療費用控制模式等方面的特點，然後採取分鏡頭形式，有重點地、逐一深度剖析有代表性的已開發國家和地區的醫療制度模式特徵，包括：醫療體系的運行模式、發展過程、不同階段的改革措施與績效評價等，力圖將各個「流派」詳盡地展現給讀者，旨在提煉不同已開發國家和地區的差異與特色。第四、五篇集中論述開發中國家的醫療制度，著重對「金磚五國」醫療服務系統及其改革效果，進行比較研究，概括開發中國家醫療服務和保障制度改革的經驗與啟示，並按區域分別展示18個代表性的開發中國家醫療制度的主要構成、特徵與未來改革價值取向等。
今天的衛生經濟學和衛生管理學，已成為一門從計量方法到系統論述都有嚴格定義和形式要求的科學，所涉及的領域也越來越廣泛，方法也越來越深奧。本書側重於介紹不同經濟發展程度國家和地區，衛生部門和醫療保險部門提出問題的方式和解決問題的方法，博採眾長和通俗易懂，始終是本書寫作的追求，本書最後還附有詳細的參考文獻索引，有意深究的讀者，可進一步參閱原始文獻。
感謝我的母校英國基爾大學衛生規劃與管理中心、里茲大學Nuffield衛生研究院、美國衛生研究院和美國哈佛大學公共衛生學院，那裡卓越的專家教授們，不僅培育我的學術才華、科學思維方式和實踐能力，並且提供大量有價值的參考文獻和資料。在本書編寫過程中，得到數位國內外領導、專家和學者的支持，特別是復旦大學副校長桂永浩教授的支持並為本書作序；我多年的合作夥伴、復旦大學梁鴻教授提出很多寶貴意見。此外，浦東衛生發展研究院的婁繼權常務副院長及張宜民、李妍婷、劉姍姍、荊麗梅、舒之群、白潔、丁曄、喬韻等同事，給予大力支持，特別是張宜民博士協助我修正全書的邏輯框架，並進行統稿工作。還有雷鵬、鄒濤、汪曦、陳希、張芬、耿懷宗、蘆煒、黃蛟靈、劉蓉等研究人員，參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作及在前兩版參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作；以及在前兩版已開發國家和地區專著的編寫過程中，給予協助的原上海市衛生局的同仁們，對你們的辛勤付出和無私幫助，我在此一併表示表達誠摯的謝意。
當然，由於本書內容涉及面廣泛、統計資料豐富、參考文獻較多，同時，由於作者個人的認識水準和知識面有限，不可避免會存在不少問題，敬請專家、同道和廣大讀者指正。
孫曉明
2015年5月
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